Seguridad Social en Salud: La acción de ESSALUD y el SIS

Seguridad Social en Salud: La acción de ESSALUD  y el SIS

Por : Guillermo Pérez Herrera

La seguridad social es un derecho fundamental de todo ser humano sin exclusión. Su desarrollo es imprescindible para que exista inclusión social, bienestar, desarrollo, justicia y paz social. Todos los esfuerzos que se hagan por difundir, hacer efectiva la atención de la salud y prestaciones monetarias  y extender los sistemas de protección social, constituyen parte del rol que cumplimos como actores de promoción social.

La seguridad social es un derecho que tienen todas las personas a la protección integral contra los riesgos que afectan sus condiciones de vida, en particular los que menoscaban su salud y su capacidad económica, proveyéndoles de acceso a la asistencia médica y a ingresos que les permitan subsistir, en particular en el caso de vejez, desempleo, enfermedad, invalidez, accidentes de trabajo, maternidad u orfandad.

Desde el año 2009 se promulga la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud ( Ley 29344) que establece una estrategia de aseguramiento para toda la población residente basada en tres regímenes de aseguramiento: Seguro subsidiado para población en condición de pobreza; Seguro semicontributivo para población con limitados recursos y seguro contributivo . Mientras que las dos primeras son administradas por el Seguro Integral de Salud (SIS), la última lo es por EsSalud o por aseguradoras privadas. De acuerdo a la Ley 29344 todas las aseguradoras (públicas y privadas)  se constituyen en Institución administradora del Financiamiento de la Atención de Salud (IAFAS). El plan de beneficios mínimo a ser ofertado es el Plan Esencial de Atención de SALUD (PEAS)  Todo el sistema esta supervisado por la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA).

ESSALUD

Breve Historia

Si bien desde 1820  servidores públicos y  militares fueron paulatinamente protegidos por pensiones de vejez.  Las dos primeras constituciones del siglo veinte hablaban de Seguridad Social en Salud en el Perú, al referirse a normas de seguridad en el trabajo industrial, para prevenir accidentes; así como al seguro de enfermedades e invalidez, con un sentido solidario. Inspirado en estos principios, el primer paso fundamental fue la creación de los seguros sociales obligatorios de enfermedad y maternidad para el personal obrero, con salario estable, en 1936 como Seguro Social Obrero incluyendo las pensiones. El segundo paso lo constituye el Seguro Social del Empleado, obligatorio para los empleados de los sectores públicos y privados, creado en 1948.

Durante años, estos asegurados sociales obligatorios convivieron con diversas prestaciones concretas, con sus propias normas financiamientos y servicios, para determinados gremios, como las cajas tradicionales, con sus ventajas e inconvenientes.

En 1973 se unifican en un mismo sistema algunas cajas y seguros como Seguro Social , excluyendo a militares, diplomáticos y pescadores artesanales .Y en 1980 se crea el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), que da forma al sistema de seguridad social obligatorio en el Perú para la atención de salud de los trabajadores. Desde su creación, el Instituto Peruano Social operaba en tres programas: de enfermedad y maternidad, de pensiones, y de riesgos profesionales. Hasta inicios de los años 80 el financiamiento estuvo conformado por tres fuentes: patrones (público o privado), trabajador y Estado. No obstante, el estado, como empleador y algunas empresas privadas, con lamentable frecuencia, omitían el pago de las aportaciones que les correspondía causando un desequilibrio financiero al IPSS incluyendo el desfinanciamiento del Fondo de Pensiones.

En los primeros años de la década de los 90, el fondo de pensiones y su manejo se desligan del IPSS.  El Fondo Nacional de Pensiones pasa a ser un organismo público autónomo (ONPE), al que se suma la creación de las Aseguradoras del Fondo de Pensiones  AFP (entidades privadas que fijan la pensión de jubilación en base a aportes individuales). Con ello, el IPSS se limita a un seguro social en salud y los aportes del 9% sobre la remuneración declarada quedan a cargo del empleador.

EsSalud se crea mediante Ley N° 27056 publicada el 30 de Enero del 1999 ESSALUD, sobre la base del Instituto Peruano de Seguridad Social IPPS con el lema “MAS SALUD PARA MAS PERUANOS”, con el objetivo de ser una entidad de Seguridad Social en Salud moderna y eficaz como un organismo público desconcentrado con personería jurídica, de derecho público interno, adscrito al sector de Trabajo y Promoción Social, con autonomía técnica, con la finalidad de brindar cobertura en salud y prestaciones económicas y sociales derivadas de la maternidad y enfermedad a los asegurados y sus derechohabientes.

ESSALUD

Para ESSALUD un asegurado es aquella persona que se encuentra afiliada, de forma obligatoria o voluntaria a alguno de los seguros de salud que administra la institución. Esta afiliación permite al asegurado que cumpla los requisitos establecidos para acceder a las prestaciones contempladas en los planes de cobertura ofrecidos.

Los derechohabientes son aquellas personas que también gozan de los beneficios  de los seguros que ofrece ESSALUD por tener una relación familiar directa con el afiliado titular.

En ese rango se consideran  derechohabientes:

·         El (la) cónyuge o concubino(a)

·         El (la) hijo(a) menor de edad

·         El(la) hijo(a) mayor de edad incapacitado(a) en forma total y permanente para el trabajo

·         La madre gestante de hijo(a) extramatrimonial

El afiliado titular y/o la entidad empleadora deben registrar a los derechohabientes del titular para tener acceso a las prestaciones correspondientes.

Las prestaciones

·         Prestaciones de prevención y promoción de la salud, que integra a la educación para la salud, evaluación y control de riesgos e inmunizaciones.

·         Prestaciones de recuperación de la salud, que comprenden la atención médica, tanto ambulatoria como la hospitalización, medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles, servicios de rehabilitación.

·         Prestaciones de bienestar y promoción social, referidas a actividades de proyección, ayuda social y de rehabilitación para el trabajo, orientadas a la promoción de la persona y protección de su salud.

·         Prestaciones económicas, que son el monto de dinero que ESSALUD otorga, para compensar una pérdida económica derivada de la incapacidad temporal para el trabajo (enfermedad o accidente), del parto, así como para contribuir al cuidado del recién nacido, asimismo, , se otorga a la persona que demuestre haber efectuado los gastos de sepelio por la muerte del asegurado titular.

·         Prestaciones de maternidad, referida al cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y el cuidado de la salud del recién nacido.

·        Asegurados afiliados a una entidad prestadora de salud (EPS) para atenciones de “capa simple”, quedando las de “capa compleja” a cargo de ESSALUD. (No incluye al pescador y procesador pesquero artesanal independiente). La modalidad de EPS se desarrolla a partir del 1998  y con el tiempo las EPS han ido ofreciendo prestaciones de capa compleja a cambio de  pagos y copagos de los usuarios.

Seguro de salud para trabajadores independientes (EsSalud Independiente)

Es un seguro de salud, creado con el marco de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud. Sin límite de edad y disponible para cualquier residente en el Perú. Dirigido a trabajadores Independientes (profesionales, técnicos, programadores, artesanos, comerciantes, transportistas, artistas); estudiantes y demás emprendedores; así como a sus dependientes (cónyuge o concubino, hijos menores de 18 años, hijos mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo) previa evaluación de EsSalud cuyo costo será asumido por el asegurado).

Está dirigido a:

§  Profesionales independientes (abogados, médicos, ingenieros etc.).

§  Trabajadores independientes (artesanos, carpinteros, taxistas, transportistas, electricistas, etc.).

§  Y todas las personas independientes que deseen contar con un seguro en salud.

§  También comprende a los dependientes (cónyuge, concubino, hijos menores de edad e hijo mayor de edad incapacitado en forma total y permanente para el trabajo).

Es un seguro diseñado en base a las necesidades de salud de la población con coberturas de atención de enfermedades de BAJA, MEDIANA y ALTA COMPLEJIDAD. Los medicamentos entregados a los asegurados son SIN COSTO ADICIONAL. No obstante no cubre la atención para la totalidad de patologías

Los precios mensuales por la afiliación son de S/64 por titular, S/114 por Titular y 1 independiente, S/169 por titular y 2 dependientes y S/ 228 por titular y 3 o más dependientes.

El Seguro Integral de Salud-SIS

El Seguro Integral de Salud (SIS), como Organismo Público Ejecutor (OPE), del Ministerio de Salud, tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando en aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema.

Breve Historia

En 1997, las autoridades de salud pusieron en marcha un programa de subsidio a la demanda, denominado Seguro Escolar Gratuito (SEG), que debía cubrir a los escolares matriculados en escuelas públicas a escala nacional. Durante 1998 se creó otro programa de subsidio, denominado Seguro Materno Infantil, el que cubría a gestantes y niños menores de 5 años. Como estrategia piloto, se implementó en sólo 5 de regiones del país, ampliándose luego a 8 regiones durante el año 2000.

Ambos programas se fusionaron el año 2001 creándose  el Seguro Integral de Salud (SIS), previa conformación de una instancia transitoria denominada Unidad de Seguro Público. Una de las primeras acciones tomadas luego de la fusión fue la ampliación del componente materno infantil a todas las regiones aun no cubiertas, incorporando de este modo a un grupo de gran magnitud y vulnerabilidad. Otro hecho trascendente ha sido, a partir del año 2007, la expansión del SIS  a todos los grupos poblacionales en condición de pobreza sin distinción de edad. El plan de beneficios que ser oferta se denomina Plan Esencial de Atención de SALUD (PEAS) 

Si bien el SIS ha logrado afiliar alrededor de 11 millones de personas, no cuenta con instituciones prestadoras propias, ya que sus afiliados deben atenderse en establecimientos del MINSA los que cuentas con limitaciones de acceso y calidad en las prestaciones contenidas en el PEAS. Recientemente se han efectuado convenios con el Sistema de Solidaridad (SISOL) para que los afiliados al SIS puedan acceder a sus servicios sin efectuar pagos.

El acceso y las modalidades del SIS

Como ha sido indicado en la introducción el SIS administra los regímenes de aseguramiento del  Seguro subsidiado para población en condición de pobreza y el Seguro Semicontributivo para población con limitados recursos. Para calificar en el primero el afiliado debe ser aceptado por el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) en base a una ficha socioeconómica. El SISFOH y la Ficha están en el ámbito del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social.  La afiliación en el Seguro Semicontributivo implica un pago de parte del afiliado y ofrece el PEAS. El monto del pago se encuentra actualmente en revisión.

Recientemente se está estructurando una nueva modalidad de acceso a la atención que incluiría el PEAS y la atención a enfermedades degenerativas como el cáncer para aquellos trabajadores independientes que se afilien al programa Nuevo Registro Único de Afiliados (Nuevo RUS). Las instituciones que están estructurando esta iniciativa son PRODUCE, SIS-MINSA y SUNAT.